前交叉韧带部分断裂：保守治疗与重建决策

本章要点

• “部分断裂”不是一个人群，而是至少三个人群：MRI 有信号改变但查体稳定的膝、关节镜下证实 25%–75% 纤维断裂的膝、以不稳就诊而在镜下发现一束保留的膝。三者的自然史资料和手术资料不能互相搬用。
• 决定治疗的不是 MRI 上断了几成，而是残存纤维现在还能不能挡住胫骨前移和旋转。轴移试验分级加上同一仪器测得的双侧松弛度差，是术前最能区分“残束有功能”“残束无功能”“完全断裂”的组合；MRI 在这三者之间重叠严重：安特卫普回看 51 例镜下证实的部分断裂，MRI 判为部分断裂的只有两到五成，其他研究的敏感度多在四到八成之间。
• 年轻、参加轴转对抗运动、镜下断裂超过一半、初诊时前移已经轻度增加、伤后再次扭伤打软腿，是保守治疗后进展为完全断裂的反复出现的信号。年轻活跃人群随访 3–7 年，约四成进展；进展可以发生在第一年，也可以在两年以后的一次再受伤时才显现，所以随访不能在三个月复查后结束。Linköping 的 22 例初始稳定、损伤不超过一半的膝在 20 年观察期内没有一例接受重建，但该队列全部合并其他损伤，其中 3 例做过单束缝合。
• 先不手术的人需要一个有复查节点的方案：三个月复查轴移和松弛度，任何一次打软腿都提前复诊；同一仪器同样条件下松弛度增加、轴移由阴转阳，比 MRI 复查更能说明残束已经撑不住。
• 保留残束的选择性单束重建能可靠恢复松弛度和功能评分。两项随机研究（法国多中心 54 例、土耳其单中心 40 例）都没有显示主观评分的差别；法国研究一年时保留组前向松弛度少约 0.6 mm，评论者认为这个差值接近 Rolimeter 的读数误差，原作者回应盲态随机下测量误差不影响组间显著性，差值的临床和长期意义仍未确定。它的代价是隧道定位更难和移植物过粗带来的伸直受限。
• 本章纳入的直接针对部分断裂的初次修复资料来自两条单中心、无对照的研究线：解放军总医院的 21 例滑轮锚钉修复，以及意大利 Gobbi 团队的骨髓刺激伴或不伴缝合（2009 年 26 例的早期报告，2018 年扩大到 50 例、随访约 10 年，两篇人数重叠），后者十年时约四分之一因继发不稳接受了重建。修复对比重建的随机资料来自完全断裂人群：荷兰动态增强试验以近端断裂为主，BEAR 试验是中段断裂且骨骺已闭合；青少年修复失效率高的信号来自近端完全撕脱。把这些资料用到部分断裂时，只能作为邻近人群的参考。

适用范围

本章的目标患者是单纯的前交叉韧带部分断裂：没有合并其他韧带损伤、没有需要处理的软骨损伤、没有既往膝关节手术史。但直接研究这一人群的资料很少，本章引用的队列多数混有合并损伤：合并半月板损伤的膝在自然史资料里占相当比例；Kocher 的 45 例中 9 例合并 II 级内侧副韧带扭伤；Horsens 的 41 例至少 18 例涉及内侧副韧带；Adachi 加强组 40 例中 9 例合并内侧副韧带损伤；法国关节镜学会 168 例中 10 例有 II 级以上软骨损伤。本章保留这些数字并逐处注明，读者把它们用到单纯人群时要打折扣。骨骺未闭的儿童和青少年单独讨论。移植物选择、隧道技术细节和康复方案分别属于第 8、9、11 章，本章只在影响决策的地方提及。凡资料来自完全断裂、急性近端断裂修复、尸体标本或全体前交叉韧带损伤人群的，正文逐处写明“邻近人群”或“尸体研究”。本章引用的关键数字由写作者回到原文核对，Codex 又对其中的重点数字、全部题录和第 9.1 节所列问题做了多轮独立复核；核对中发现的原文内部不一致和他文转述错误，在正文相应位置以“核对提示”标出，并汇总于第 9.1 节。

1 “部分断裂”至少指三种不同的膝

临床上说的部分断裂，来源不同的资料指的其实不是同一群人。

第一群是 MRI 报告“部分撕裂”“信号异常”“部分纤维连续性中断”，而查体稳定的膝。2023 年 ACL Study Group 向 135 位活跃的膝关节外科医生发放问卷，给出的病例就是这一类：高中运动员，急性运动损伤，MRI 显示韧带内水肿，活动度正常，Lachman 和轴移都阴性。113 人（84%）作答，92% 选择先不手术，选择手术的只有 6 人（5.4%）[1]。这一群人的预后资料最少，因为几乎没有人为了确认诊断去做关节镜。

第二群是关节镜下证实、断裂比例估计在 25%–75% 之间的膝。上世纪八九十年代的自然史研究都用这个定义，代表是 Noyes 1989 年的前瞻队列：急性血肿膝在伤后六周内做关节镜，只纳入残余纤维在探钩牵拉下变紧、能抵抗胫骨前移、且轴移阴性的膝，排除断裂超过 75% 者[2]。法国关节镜学会 2012 年的系统综述汇总了 12 项这样的研究，报告共 436 例，纳入条件就是镜下 25%–75% 的纤维连续[3]；该综述的合计人数与它自己的表格对不上，见第 3 节的核对提示。

第三群是因为不稳来就诊、术前怀疑部分断裂、在重建手术的关节镜探查中发现一束保留的膝。法国关节镜学会 2007 年的 418 例前瞻多中心研究把镜下所见分为四类：韧带完全消失 50%、后外侧束保留 16%、残端愈合在后交叉韧带上 23%、前内侧束保留 11%；探钩判定残束机械质量好的只有 17%，而质量好的比例在后外侧束保留组是 70%，在愈合于髁间窝顶组是 27%，在愈合于后交叉韧带组只有 13%[4]。在需要重建的人群里，真正一束完整的膝更少：首尔的 156 例重建中只有 11 例（7%）有一束完整（后外侧束完整 10 例，前内侧束完整 1 例），另有 35% 的膝残束连续但探钩下没有阻力，不能作为功能束保留[5]。这一群人的手术资料最多，但他们已经因为不稳被筛选过一次，不能拿来估计“MRI 部分撕裂、查体稳定”的人会不会不稳。

定义随之演变。Noyes 按断裂比例定义[2]；DeFranco 和 Bach 提出功能性定义：与健侧不对称的 Lachman、麻醉下轴移阴性、KT-1000 双侧差 3 mm 以内、加关节镜证据，并明确“轴移阳性，无论分级，都按功能不全处理”[6]；法国关节镜学会 2010 年提出关节镜定义：从胫骨止点到股骨止点有连续纤维，并主张最终诊断由关节镜确认，但同时明确不主张为了诊断专门做关节镜[4]。Sonnery-Cottet 和 Colombet 2016 年把四项合在一起：Lachman 阳性但终点明确、双侧松弛度差小、MRI 韧带内高信号、镜下部分断裂[7]。这些定义有一个共同方向：从“断了多少”转向“剩下的还管不管用”。本章沿用这个方向。

2 残存纤维还有没有功能：怎么判断

2.1 束的分工与查体的对应

两束各管一段活动度，这是查体推断束别的生物力学基础，也是它的限度。尸体研究显示没有一束是等长的：前内侧束在屈膝时绷紧，后外侧束在接近伸直时绷紧[8]；134 N 前向负荷下，后外侧束在完全伸直时承担的原位力（67 ± 30 N）大于前内侧束（48 ± 16 N），到屈膝 30° 时前内侧束占主导（81 ± 17 N 对 34 ± 23 N），屈膝 60° 时前内侧束达到 90 ± 17 N[9]。切断一束的模拟实验与之对应：切断前内侧束后屈膝 60° 和 90° 的前移从 7.1 mm 和 6.7 mm 增加到 15.9 mm 和 12.7 mm，在模拟轴移的联合旋转负荷下前移从 3.3 mm（0°）和 5.3 mm（30°）增至 4.1 mm 和 6.3 mm，未达统计学显著（P = .08）；切断后外侧束后屈膝 30° 的前移从 8.2 mm 增加到 14.9 mm，联合旋转负荷下前移增加到 9.8–11.7 mm[10]。这些都是 10 具左右尸体的急性锐性切断，不含残束的拉长和退变。

由此推出的临床图像是：孤立前内侧束断裂表现为屈膝位前抽屉增加而 Lachman 可以接近正常、轴移可以阴性；孤立后外侧束断裂则相反，轴移阳性而前抽屉可以阴性[8][11]。Siebold 和 Fu 描述的门诊表现与之一致：有症状的前内侧束断裂主诉前向不稳，前抽屉 1+，KT-1000 双侧差 2–4 mm，Lachman 0–1+，轴移 0–1+；有症状的后外侧束断裂主诉轴转运动时旋转不稳，走路和直线运动没有问题，轴移 1+，前抽屉和 Lachman 0–1+，KT-1000 双侧差 1–3 mm[12]。这两篇都是经验总结，Petersen 自己写明，验证这些体征与束别对应关系的临床研究当时并不存在[11]。Dejour 2013 年的 300 例事实上没有支持束别与查体的对应：前内侧束保留组与后外侧束保留组在 Lachman、轴移和应力位松弛度上都没有差别[13]。更根本的限度来自尸体：只切断前内侧束后，三位有经验的医生盲态查体只有 13% 判断正确，93% 的错误是判为完整，KT-1000 前移只增加 1.3 mm（无统计学意义），而完全切断增加 5.2 mm[14]。查体能发现的，是残束已经不够用的膝；残束够用的膝，查体和正常膝分不开。

2.2 病史与查体

部分断裂的典型病史是年轻人在轴转运动中受伤，暴力不大，之后症状轻，很少反复不稳，因此就诊晚。法国关节镜学会的资料里，部分断裂从受伤到就诊平均 5–7 个月，完全断裂超过 12 个月[7]；Dejour 的 300 例中，完全断裂从受伤到手术平均 26 个月，后外侧束保留 6.5 个月，前内侧束保留 5 个月，愈合于后交叉韧带者 19 个月[13]。就诊晚的部分断裂，往往是在一次新的扭伤之后才被发现，这一点在自然史一节还会回来。

Lachman 试验看两件事：前移量和终点。有明确终点说明还有纤维在牵拉；终点软说明残余纤维已经不起作用。Dejour 的 300 例镜下分型对照（门诊查体）显示，Lachman +2（前移超过 5 mm 或无明确终点）见于 99% 的完全断裂，只见于 32.6% 的各型部分断裂；轴移 +2 或 +3 见于 86.4% 的完全断裂，见于 23.6% 的部分断裂；反过来，轴移 0 或 +1 见于 76.4% 的部分断裂，只见于 13.5% 的完全断裂[13]。同一团队同期在 Grenoble 和 Lyon 的 177 例中（门诊和麻醉下都查，取较高的一次分级），轴移 +2 或 +3 识别完全断裂的敏感度 82.2%、特异度 87%[15]。轴移是这里最有分辨力的一项，但各型部分断裂之间（前内侧束保留、后外侧束保留、愈合于后交叉韧带）用查体分不开[13][15]。

麻醉下检查值得单独强调。清醒时肌肉保护会掩盖轴移，DeFranco 引用的资料是清醒轴移敏感度 24%、麻醉下 92%[6]；法国关节镜学会把麻醉下轴移试验称为评估残束功能状态的主要整体试验[4]；Kocher 的儿童系列所有分级都在麻醉下完成[16]；Sonnery-Cottet 2009 年的系列则把没有做麻醉下检查列为自己的局限[17]。

2.3 仪器松弛度

仪器测量的价值在于给出可以随访比较的数字，缺点是每种仪器、每个屈膝角度、每个牵拉力都有自己的读数，不能互换。

Dejour 用 Telos 应力位片（15 kg）测内侧平台前移的双侧差：完全断裂 9.1 ± 3.4 mm，各型部分断裂 5.2 ± 2.9 mm；按残束功能分，有功能的部分断裂 4.4 ± 2.4 mm（中位数 4 mm），无功能的 7.0 ± 2.5 mm（中位数 6 mm）[13]。由此得到三个组合：轴移 0 或 +1 且双侧差小于 4 mm，识别有功能残束的敏感度 0.76、特异度 0.90；轴移阳性且双侧差 4–9 mm，识别无功能残束的敏感度 0.56、特异度 0.92；轴移阳性且双侧差大于 9 mm，识别完全断裂的敏感度 0.88、特异度 0.96[13]。这三个组合识别的是拟手术患者当下有没有功能残束，该研究没有随访它们能否预测将来的完全断裂[13]。同一学派的 177 例给出相近的图像（Telos 15 kg、屈膝 20°；Rolimeter 在门诊和麻醉下都测、取最大值）：Telos 双侧差完全断裂 7.4 ± 4.3 mm，部分断裂 4.0 ± 3.3 mm；Telos 大于 5 mm 加轴移 +2 或 +3 识别完全断裂的敏感度 88%、特异度 94.6%；按轴移分级看，Telos 双侧差从轴移 0 级的 1.2 mm、+1 级 4.3 mm、+2 级 7.3 mm 到 +3 级 10.4 mm 逐级上升，而 Rolimeter 与轴移分级没有相关[15]。这些阈值来自同一学派、同一种仪器、同一个牵拉力，人群全部是已决定手术的患者，读者拿到自己的仪器上时应把它们当作数量级，不当作分界。

Rolimeter 的 4 mm 常被当成部分断裂的判定值，它的来源需要说清楚。里昂团队 2019 年的保守治疗队列把“Rolimeter 双侧差 ≤4 mm 且轴移阴性”作为入组条件之一，入组者双侧差平均 2.6 mm（0–4 mm），其中 11 例正好 4 mm[18]。这是入组条件，不是诊断分界；同一团队 2009 年的手术系列用 6 mm 以内加延迟出现的明确终点来提示部分断裂，部分断裂组平均 4.8 mm、完全断裂组 7.5 mm[17]。KT-1000 的问题是假阴性：Sonnery-Cottet 和 Colombet 引用的资料显示 KT-1000 有 50% 的假阴性，即使在完全断裂也是如此[7]。

GNRB 的资料要分开看发明者和独立验证者。发明者报告 134 N 下双侧差 1.5 mm 识别部分断裂的敏感度 80%、特异度 87%，但他们的部分断裂组 24 例中有 14 例是松弛的瘢痕化韧带；方法写加载范围 0–250 N，ROC 分析在 134 N 进行，摘要对力值的表述不够清楚[19]。Rouen 的独立研究在 157 例各种指征的关节镜患者中检验这个阈值：镜下前内侧束保留或后外侧束保留的部分断裂，Telos、Lerat 和 GNRB 在 89–250 N 各档力值下的双侧差都与正常韧带没有差别（GNRB 250 N 下正常 0.93 mm，两类部分断裂 1.08 mm 和 1.03 mm，愈合于后交叉韧带 1.45 mm，完全断裂 4.23 mm），因此 ROC 分析干脆把部分断裂组排除在外[20]。巴黎的 139 例给出的是完全与部分断裂之间的切点：GNRB 250 N 下 2.5 mm，敏感度 84%、特异度 81%，AUC 0.89，但该研究 42 例部分断裂中 30 例是以松弛度小作为保守治疗条件而纳入的，阈值带有循环论证，作者自己把这一点列为主要偏倚[21]。三项研究合起来的结论很清楚：仪器能把完全断裂和“还有东西在拉住”的膝分开，分不开“有功能的部分断裂”和正常膝。

仪器读数在这里的用法有两条。第一，术前把它和轴移放在一起看：轴移阴性加小的双侧差，残束多半还有功能。第二，保守治疗期间在同一台仪器、同样条件下复测，变化比单次绝对值更有意义。

2.4 MRI 能回答什么、不能回答什么

MRI 能可靠地告诉你韧带受了伤，也能告诉你半月板和软骨的情况，但在“部分还是完全”“哪一束”上并不可靠。1990 年代 1.0–1.5 T 的资料已经说明这一点：盲态读片能把关节镜证实的部分断裂读为异常的比例是 62%，完全断裂是 94%；正确归类为部分断裂的只有 19%，完全断裂为 90%[22]；三位读片者对部分断裂的敏感度 0.40–0.75（摘要报告值；Table 1 六次判读中最低为 0.35）、特异度 0.62–0.89[23]；临床 MRI 报告在 9 例镜下部分断裂中只识别出 1 例，5 例报为正常、3 例报为完全断裂[24]。3.0 T 没有改变格局：安特卫普的前瞻研究在 172 例中报告部分断裂的敏感度 77%、特异度 97%，40 例断裂中 5 例（13%）在完全与部分之间归错，急性期的血肿把稳定的部分断裂读成了完全断裂[25]；同一团队回看 51 例镜下证实的部分断裂，MRI 判为部分断裂的只有 20%–47%，16%–23% 像完全断裂，12%–27% 像黏液样变性，18%–23% 像正常，两位读片者之间的 kappa 只有 0.48–0.56，能定位到某一束的只有 6%[26]。Dejour 的 300 例中，MRI 表现为纤维缺失或严重扭曲者在完全断裂占 96%，在各型部分断裂占 73%，两者差异没有统计学意义，MRI 无法定位到前内侧束或后外侧束[13]。Sonnery-Cottet 2009 年回顾 174 例的术前 MRI，没能识别出任何一例部分断裂[17]。Kocher 的儿童系列里，放射科医生把 32/45 例镜下证实的部分断裂读为部分撕裂，另外 10 例读为完全断裂，3 例未读出韧带损伤，敏感度 71%[16]。

MRI 有两处确实有用。第一是逐束判读残束存在与否：首尔的 1.5 T 含斜冠状位序列对前内侧束状态的判读准确率 91%、后外侧束 78%，但伤后 6 周内的 MRI 倾向于高估后外侧束的损伤[5]；同一城市另一组的冠状位判读残束存在的敏感度约 75%–80%、特异度约 95%[27]。第二是换一个问题来问：芝加哥的 238 例把轴位像分为六类，问的不是“部分还是完全”，而是“稳定还是不稳定”，把正常韧带和稳定的部分断裂归为一类、把不稳定的部分断裂和完全断裂归为另一类，结果敏感度 100%、特异度 96%，其中“孤立束征”（沿韧带走行只剩一根远小于正常的纤维束）6 例全部是不稳定的部分断裂或完全断裂[28]。这项研究的不稳定部分断裂只有 8 例，数字不必照搬，但它的思路正是本章的思路：影像分层的目标是功能，不是解剖。

作者观点与实践做法：拿到“部分撕裂”的 MRI 报告，下一步不是再做一次 MRI，而是查体、麻醉下检查或仪器测量。MRI 在这里最有价值的信息是半月板和软骨，因为它们决定要不要马上进关节镜，也影响进展后的手术发现。伤后早期的 MRI 因为血肿会高估损伤，尤其是后外侧束[5][25]。

2.5 关节镜：探钩之下的判断

关节镜是最后的判定者，但它判定的是“纤维在不在、张力有没有”，而不是“将来会不会断”。法国关节镜学会的做法是先看视觉形态，确认残余纤维的胫骨端和股骨端都在解剖止点内，再在 Cabot 位（figure-of-4）让纤维绷紧，用探钩试其阻力[4]。Dejour 把残余纤维分为“有功能”（探钩牵拉时抵抗进一步拉伸）和“无功能”（可以被明显拉长）[13]。前内侧束在屈膝 70°–90° 探查，后外侧束在 figure-of-4 位探查；从标准前外侧入路看，后外侧束被前内侧束遮住，容易漏掉孤立的后外侧束断裂[11][12][17]。Petersen 特别提醒一个陷阱：屈膝 90° 时后外侧束本来就是松的，松不等于断，伸直时变紧才说明它完整[11]。

镜下所见的比例可以告诉读者部分断裂到底有多常见。Sonnery-Cottet 2009 年 174 例连续重建手术中，部分断裂占 21.2%（37 例），其中后外侧束断裂 8.6%（15 例）、前内侧束断裂 12.6%（22 例），15 例后外侧束断裂全部发生在股骨止点[17]。Dejour 的 300 例中部分断裂占 41%，其中后外侧束保留 22%、前内侧束保留 7%、愈合于后交叉韧带 12%[13]。匹兹堡在伤后 120 天内手术的 121 例中，75% 两束都完全断裂，25% 为一束断裂，后外侧束没有断裂征象的只有 12%，前内侧束没有一例完整，44% 的膝两束断裂部位不同[29]。广岛的 Ochi 系列 169 例中符合加强重建条件的 17 例（10%），13 例前内侧束、4 例后外侧束[30]。这些比例都来自手术人群，不是损伤人群，而且随着各中心对“功能束”的要求不同而在 7%–41% 之间波动。

镜下还有一类需要单独对待的膝：残端愈合到后交叉韧带上，看上去像一根连续的韧带。法国关节镜学会 418 例中这一类占 23%，机械质量好的只有 13%[4]；Dejour 的资料里这一类的应力位松弛度介于完全断裂与真正的束保留之间，作者把它解释为假性稳定[13]。圣迭戈的 48 例完全断裂重建患者给出了瘢痕形态与力学的对应：残端瘢痕连到后交叉韧带 38%、连到髁间窝顶 8%、连到髁间窝外侧壁 12%、没有可辨认的韧带组织 42%；切除残端后 KT 前移增加分别为 1.3 mm、3.4 mm、4.3 mm 和 −0.2 mm，也就是说只有跨过关节、连到股骨的瘢痕对前向稳定有可测的贡献[31]。这项研究是完全断裂人群，而且后来的广岛研究者指出它可能混入了未被识别的部分断裂[32]。

2.6 时间维度：残束在变

残束不是静止的。完全断裂后残端的组织学分期给出了背景：伤后最初数周为炎症期，3–8 周韧带外膜再生，8–20 周增殖期且细胞和血管密度在 16–20 周达峰，1–2 年重塑成熟；23 例标本在任何时间点都没有组织桥接两个断端，断端表面形成含收缩型细胞的滑膜层，作者认为这可能参与残端的回缩[33]。这些是完全断裂重建患者的残端，不能直接推及部分断裂中未断的那一束，但它解释了 Sonnery-Cottet 2009 年在镜下看到的现象：断裂的后外侧束随时间向胫骨方向回缩，回缩程度与受伤到手术的间隔相关；伤后数周内手术的 3 例有轻度伸直受限，镜下见断裂束在伸直时嵌入髁间窝顶，作者认为这就是部分断裂后出现 cyclops 样表现的机制[17]。粘附于后交叉韧带的残端在伤后 4 个月至 3.5 年仍含 Ruffini 和 Pacini 型机械感受器（结果部分 12/12 例；该文摘要写 15 例、表格列 12 例，见第 9.1 节），游离的蘑菇样残端则几乎没有[34]，这是保留残束的本体感觉理由的来源，同样来自完全断裂人群。

广岛的 Nakamae 2010 年用导航在术中测量残束切除前后的松弛度，人群是完全断裂（残端桥接于后交叉韧带或髁间窝，共 30 例），属于邻近人群：伤后一年以内手术者切除残端后 30° 前向松弛度增加 2.22 mm，一年以上者只增加 0.17 mm（P < .01）；残端对旋转稳定没有可测出的贡献[32]。同一研究报告的 KT-2000 双侧差有参考价值：后外侧束部分断裂 3.28 ± 1.77 mm，前内侧束部分断裂 2.97 ± 1.14 mm，而三类完全断裂为 5.69–6.77 mm[32]。

时间对轴移也有影响。法国关节镜学会 168 例前内侧束重建的术前资料显示，轴移分级与松弛度相关（P < 0.04），并随受伤到手术的间隔延长而加重，作者据此推测旋转松弛度会随时间恶化[35]。这解释了为什么同一个膝，伤后一个月查体稳定、一年后轴移阳性，并不矛盾。

表 1 术前判断残束功能的检查及其判定值

检查	提示残束有功能	提示残束无功能或完全断裂	资料来源与限制
Lachman	终点明确、延迟出现；+1	无明确终点；+2（完全断裂 99%）[13]	300 例手术人群；各型部分断裂之间分不开
轴移试验	0 或 +1（部分断裂 76.4%；门诊查体）[13]	+2 或 +3（完全断裂 86.4%）[13]；敏感度 82.2%、特异度 87%（门诊与麻醉下取较高分级）[15]	清醒时敏感度 24%，麻醉下 92%[6]；两项研究人群可能重叠
Telos 应力位（15 kg）	双侧差 <4 mm 加轴移 0/+1：敏感度 0.76、特异度 0.90[13]	4–9 mm 加轴移阳性提示残束无功能（敏感度 0.56、特异度 0.92）[13]；>9 mm 加轴移阳性：敏感度 0.88、特异度 0.96[13]；>5 mm 加轴移 +2/+3：敏感度 88%、特异度 94.6%[15]	同一学派、同一牵拉力，人群全部拟手术；判定的是当下功能，未随访能否预测进展
Rolimeter	≤4 mm 且轴移阴性（保守队列入组条件）[18]；<6 mm 加延迟明确终点[17]	完全断裂 7.5 mm（中位 7 mm）[17]	读数以 1 mm 分度，与轴移分级无相关[15][36]
GNRB	250 N 下部分断裂 1.0–1.1 mm，与正常 0.93 mm 无差别[20]	250 N 下 ≥2.5 mm 倾向完全断裂（敏感度 84%、特异度 81%）[21]；完全断裂 4.23 mm[20]	发明者的 1.5 mm/134 N 阈值未被独立研究重复[19][20]
KT-1000/KT-2000	双侧差 ≤3 mm 且轴移阴性[6]；部分断裂 2.97–3.28 mm[32]	≥5 mm 为 Noyes 的功能不全判定值之一[2]；完全断裂 5.69–6.77 mm[32]	假阴性可达 50%[7]；尸体切断一束只增 1.3 mm[14]
MRI	韧带连续、椭圆形轴位断面[28]	纤维缺失或云雾状肿块（完全断裂 96%）[13]；孤立束征、外侧半月板后角后移[22][28]	51 例回顾系列判为部分断裂仅 20%–47%，kappa 0.48–0.56，束别定位 6%[26]；前瞻研究敏感度 77%[25]、儿童系列 71%[16]；早期血肿高估[5][25]
关节镜探钩（figure-of-4）	止点在解剖位、牵拉有阻力[4][13]	可被拉长；愈合于后交叉韧带（质量好者仅 13%）[4]	判定的是当下张力，不是将来会不会断

3 不做手术会怎样

自然史资料有八项原始研究可以直接回到原文（表 2），它们的人群定义、随访长度和结局判定各不相同，本章不合并这些数字，而是按人群读它们。

表 2 部分断裂保守治疗的自然史研究

研究	人群与证实方式	N	随访	进展或功能不全	随访期内重建	回到伤前运动水平	需要注意
Sandberg 1987[37]	急性血肿、麻醉下稳定、伤后约 7 天镜下证实；间质出血 15、前内侧束 4、后外侧束 10；未治疗	29	平均 36 个月（12–60）	18/29 出现不稳定体征；轴移阳性 3/29，全部在后外侧束组	未报告	全部维持体育活动	半数只是间质出血；4 例再受伤者被排除
Fruensgaard 1989[38]	伤后 2 周内麻醉下检查加关节镜，≥1/3 纤维在探钩下有张力；石膏 6 周	41	平均 17 个月（12–22）	21/41 静态前向不稳，其中 14 例轴移阳性；Stryker 30 磅前移量：不稳组患膝 8.4 mm、健侧 4.7 mm，稳定组患膝 4.5 mm（前移量，非双侧差）	0	不稳组 Tegner 6.9→4.8，稳定组 6.1→5.8	至少 18 例涉及内侧副韧带（14 例部分损伤、1 例合并后交叉韧带部分损伤、3 例完全断裂并缝合），非单纯人群
Noyes 1989[2]	伤后 6 周内镜下证实 ≤75% 断裂、残束抵抗前移、轴移阴性	32（38 例中随访 84%）	平均 67 个月（24–110）	12/32（38%）；≤1/4：2/17；1/2：4/8；3/4：6/7	2 例重建，另 2 例再次关节镜见韧带缺如	同水平且无问题者：功能组 20%，功能不全组 0	53% 初次镜下有半月板撕裂；多数首次再受伤在 2 年后，但作者无法确定功能不全发生在再受伤之前还是之后
Buckley 1989[39]	伤后 6 周内镜下 10%–75% 断裂、松弛 ≤5 mm、轴移阴性、无其他韧带损伤	25	平均 49 个月（8–88）	84% 有症状；52% 打软腿（7 例仅在切入运动）	2/25（8%）	44%	军人人群；52% 部分半月板切除；断裂比例与评分无关
Bak 1997[40]	伤后 4 周内镜下证实 ≤75%、残束有张力、无合并损伤	56	中位 5.3 年（2.0–12.7）	6/56（11%）第一年内进展并重建；宽松定义 23%；34 例查体中轴移阴性 56%，Stryker ≤2 mm 71%，最大 4.5 mm	11%	接受活动分级评估的 34 例中 10 例（约 30%）保持伤前级别；切入运动 27→8	16 例仅电话随访；活动下降可能掩盖韧带功能不全
Messner 1999[41]	伤后 10 天内镜下证实 ≤50% 损伤、麻醉下前抽屉 ≤1+；全部合并 MCL/半月板/骨折等损伤，3 例单束缝合	22	平均 20 年（18–25）	20 年时 Lachman 阳性 10/21、轴移阳性 1/21	观察期内 0	Tegner 7→5；5 例仍在伤前水平	骨关节炎 2–3 级 4/21；全部合并损伤且 3 例缝合过一束，不能代表 >50% 断裂
Kocher 2002[16]	≤17 岁，麻醉下 Lachman/轴移 A 或 B 级，镜下证实；27 例骨骺未闭、18 例已闭；9 例合并 II 级内侧副韧带扭伤	45	平均 6.1 年（2.3–11.6）	14/45（31%）重建；>50%：9/17；后外侧束为主：10/20；轴移 B 级：5/5	31%	未报告	骨龄 ≤14 岁先不重建的建议来源
Fayard 2019[18]	<30 岁、常运动、Lachman 终点延迟但明确、Rolimeter ≤4 mm、轴移阴性、MRI 无半月板软骨损伤；未做关节镜	41	平均 43 个月（24–96）	16/41（39%），平均 20 个月；≤20 岁 OR 5.19；轴转对抗运动 OR 6.29	13 例已重建，3 例待手术	全组 44%；≤20 岁者 25%	进展的 16 例中发现半月板损伤 8 例；作者承认部分入组者可能已是完全断裂
法国关节镜学会系统综述 2012[3]	12 项镜下证实 25%–75% 断裂的研究，1976–1997	综述报告 436（两表所列人数合计 386）	平均 5.2 年（1–15）	综述报告值：临床功能不全 40.9%（11%–78%）；轴移阳性 26.3%	8.1%（0–21%）	综述报告 52%（21%–60%）；表内另有 79% 和 100%	汇总方法未交代、合计无法复核；转录原始数据有误；未评估骨关节炎

Noyes 1989 年的前瞻队列是理解自然史的起点。38 例急性、镜下证实、轴移阴性、断裂不超过 75% 的部分断裂，32 例（84%）完成平均 67 个月（24–110 个月）随访，年龄 14–38 岁，24 例每周运动 4–7 天。12 膝（38%）进展为功能上的完全断裂，判定依据是轴移阳性和/或 KT-1000 双侧差达到 5 mm 以上。三个因素与进展相关：镜下断裂比例（四分之一及以下 17 膝中 2 膝进展，约 12%；二分之一 8 膝中 4 膝，50%；四分之三 7 膝中 6 膝，86%），初诊时前移即使只是轻度增加（增加一级者 10/19 进展，与健侧相等者 2/13），以及随访中再次扭伤打软腿（有再受伤者 11/18 进展，无再受伤者 1/14）。再受伤在四分之一断裂者为 29%，二分之一者 75%，四分之三者全部；多数首次再受伤发生在伤后两年或更晚，功能不全组平均 2.2 次，功能保留组 0.85 次；作者写明，无法确定功能不全发生在再受伤之前还是之后。没有进展的膝也不完全正常：约一半在竞技或剧烈运动中有症状和功能限制；两组运动强度都明显下降，而功能不全组有 58%、功能保留组有 20% 的人带着中度以上问题继续运动[2]。

三十年后里昂团队的资料把人群收窄到最想回去运动的一群：41 例 30 岁以下、经常运动、Lachman 终点延迟但明确、Rolimeter 双侧差 ≤4 mm、轴移阴性、MRI 无半月板和软骨损伤的部分断裂，全部先保守。平均随访 43 个月（24–96 个月），16 例（39%）进展为完全断裂，进展发生在平均 20 个月（6–43 个月），12 例与运动创伤有关（10 例在轴转对抗运动）。≤20 岁者进展的比值比 5.19（P = .037），回到轴转对抗运动者 6.29（95% CI 1.36–38.03；P = .026）；该研究没有检出性别、初诊 Rolimeter 松弛度和心理准备评分与进展的关联（入组时轴移全部阴性，无法评估）。进展的 16 例中发现半月板损伤 8 例（13 例已重建、3 例待手术），其中 4 例为内侧半月板 ramp 损伤。没有进展的 25 例在末次随访时 Tegner 从 7.0 降到 5.9、IKDC 从 96.0 降到 85.7（有评分者 23–24 例）；全组只有 18 例（44%）回到伤前运动水平，≤20 岁者只有 5/20（25%），未进展者单独的比例没有报告[18]。作者自己指出，入组时可能有一部分实际上已是完全断裂而被查体和 MRI 低估[18]。

两项资料之间的三十年里，丹麦和瑞典的队列补上了两个方向。哥本哈根 56 例伤后 4 周内镜下证实、没有任何合并损伤的部分断裂中，6 例（11%）在第一年内进展为完全断裂并重建；其余 50 例中位随访 5.3 年，Lysholm 中位 86，62% 良或优，Tegner 从 7 降到 5；接受活动分级评估的 34 例中只有 10 例（约 30%）保持伤前活动级别，做切入运动的人从 27 例降到 8 例；同一 34 例查体中轴移阴性 56%、滑移 13 例、clunk 2 例，Stryker 双侧差 71% 在 2 mm 以内、最大 4.5 mm[40]。作者的解读是：放弃高负荷运动的人膝关节功能良好，而活动水平的下降本身可能掩盖了韧带功能的不足[40]。Linköping 的 22 例走到了另一头：镜下损伤 ≤50%、麻醉下前抽屉最多 1+ 的膝，全部合并其他损伤（内侧副韧带、内侧半月板、胫骨棘骨折等，9 例做了内侧副韧带修补，3 例做了单束缝合），随访 20 年（18–25 年），19 例前交叉韧带未手术、3 例做了单束再附着，观察期内没有一例接受前交叉韧带重建，Lysholm 中位 96，轴移阳性 1/21，Lachman 阳性 10/21，21 例 X 线中 2–3 级骨关节炎 4 例，其中最重的 1 例有严重内侧副韧带损伤、半月板切除和持续高水平运动[41]。这组资料说明的是：初始稳定、损伤不超过一半、又主动降低了运动水平的膝，可以在二十年的观察期内不需要重建；它既不能推及断裂超过一半或初诊已有前移的膝，也不能说成终生不需要重建。

两项早期研究提供了不同的角度。Malmö 的 29 例是最早的镜下队列，全部未治疗，平均 3 年后 18 例出现查体不稳定体征，但轴移阳性只有 3 例、全部在后外侧束损伤组（3/10），主诉不稳的 5 例中 3 例正是这 3 例，功能评分三组都在 94–96，全部维持体育活动[37]。Horsens 的 41 例随访 17 个月，21 例出现静态前向不稳，其中 14 例轴移阳性，不稳组患膝 Stryker 30 磅前移 8.4 mm、健侧 4.7 mm，稳定组患膝 4.5 mm，不稳组 Tegner 从 6.9 降到 4.8，但镜下损伤程度和初始查体都不能预测谁会不稳[38]。奥克兰海军医院的 25 例给出的是相反方向的资料：断裂比例与结局无关（≤30% 者评分 84，>30% 者 80），84% 随访时有症状，但只有 2 例（8%）重建[39]。这两项研究的人群都不是单纯的部分断裂（Horsens 至少 18 例涉及内侧副韧带损伤；奥克兰 52% 做了部分半月板切除），提醒读者“进展比例”这个数字随人群变动。

法国关节镜学会 2012 年的系统综述把 1976–1997 年间 12 项镜下证实的保守治疗研究放在一起（9 项 IV 级、3 项 III 级，报告共 436 例，平均年龄 28.6 岁，平均随访 5.2 年）：术前 Lachman 阳性平均 49.7%，轴移在报告的 5 项研究中一律阴性；随访时 40.9%（11%–78%）的膝临床上前交叉韧带功能不全，Lachman 阳性 47.6%，轴移阳性 26.3%（5%–51%），54.3% 报告疼痛，Lysholm 平均 88.4，52%（21%–60%）回到伤前运动水平，随访期内重建 8.1%（0–21%），继发半月板切除 7.2%[3]。作者的结论有两层：限制运动的人中期结果好，但轴移阳性在四分之一的膝中出现，进展的膝疼痛更多；对轴转运动者，手术适应证与完全断裂相同[3]。

【核对提示】 本章逐项核对了这篇综述的两张表：表中 12 项研究的人数相加是 386，正文却写 436；功能不全一栏按各研究比例简单平均约为 37.9%，算不出正文的 40.9%；回归运动写成 21%–60%，而表内有 79% 和 100% 两项；综述没有交代汇总方法。转录原始研究也有几处与原文不符：把 Buckley 的疼痛比例 64% 记成功能不全比例、25 例记成 21 例，把 Fruensgaard 的 21 例静态不稳记成 21 例轴移阳性，Bak 的 Lachman 比例和 Noyes 的重建例数也与原文对不上。上面这些汇总值因此只能当作该综述的报告值，本章表 2 和正文的数字以各原始队列为准[3]。

要注意这些研究的时代：当时的重建适应证比现在严，8.1% 的重建率反映的是当年的手术阈值，不是今天的。

儿童和青少年的资料来自 Kocher 2002 年的前瞻队列：45 例 17 岁以下、急性血肿、MRI 信号改变、麻醉下 Lachman 和轴移为 A 或 B 级、镜下证实的部分断裂，全部先不重建，平均随访 6.1 年（2.3–11.6 年）；45 例中 27 例骨骺未闭、18 例已闭，17 例有 20 处半月板撕裂，9 例合并 II 级内侧副韧带扭伤，既不是单纯的骨骺未闭人群，也不是单纯的孤立损伤人群。14 例（31%）因不稳和再受伤接受重建，平均在伤后 13.5 个月，重建时全部见到中段完全断裂。单因素分析中，断裂超过 50% 者重建 53%（9/17）而 50% 以下 18%（5/28），后外侧束为主者 50%（10/20）而前内侧束为主者 16%（4/25），轴移 B 级者 100%（5/5）而 A 级 23%（9/40），重建者的实际年龄和骨龄都更大；多因素分析只剩断裂超过 50%（P = .02）和后外侧束为主（P = .049）；生存分析中骨龄大、断裂超过 50%、后外侧束为主是随时间的危险因素。没有重建的 31 例中，断裂超过 50% 或后外侧束为主者 Lysholm、满意度和 Cincinnati 评分更低[16]。作者的建议是：骨龄 14 岁及以下、查体正常或接近正常者先不重建；15–17 岁者考虑重建；如果做了关节镜，断裂超过 50% 或以后外侧束为主者建议重建[16]。骨骺闭合与否本身在这个队列中不是显著因素，作者认为可能是二分变量的效能不足[16]。

把这些资料放在一起看，可以得到几条比较稳的判断。第一，进展为完全断裂的比例在年轻活跃人群里都在三到四成上下，无论是 1980 年代的镜下队列还是 2010 年代的 MRI 加查体队列；Linköping 那样初始稳定、损伤不超过一半、又限制了运动的队列在 20 年内无人重建，但 Noyes 队列中断裂约一半的膝仍有 4/8 进展，所以不能只凭断裂比例判低风险。第二，进展集中在年轻、轴转运动、断裂比例大、后外侧束受累的人；断裂四分之一以下、不做轴转运动的人进展少。第三，进展的时间没有规律可循：哥本哈根的 6 例全部在第一年，里昂平均 20 个月、最晚 43 个月，Noyes 队列的多数首次再受伤在两年以后，因此“三个月复查没事”不等于“以后没事”，随访要延续到回到运动之后。第四，这些队列回到伤前运动水平的比例通常在三到五成，未进展者的活动水平也在下降，残余疼痛常见，功能评分好的人群常常是主动降低了运动水平的人群。第五，进展时半月板已受损的比例可达一半，这是拖延的主要代价。

4 先不做手术：怎么做、看什么、什么时候改主意

4.1 方案

部分断裂的保守治疗方案没有对照研究。里昂团队的标准方案是：前 6 周扶拐负重、不用支具，恢复活动度并渐进股四头肌力量；6 周至 3 个月加强股四头肌和腘绳肌力量并引入神经肌肉训练；3 个月后允许非轴转运动，4 个月后允许轴转运动[18]。Noyes 当年的“4-4-4-4”方案分四个 4 周，前 4 周部分负重、16 周内逐步回到运动，并在 0°–30° 屈膝范围避免终末伸膝抗阻，作者比较后没有发现石膏固定比夹板加早期活动更有益[2]。DeFranco 和 Bach 不用制动和支具，并指出没有证据表明支具能防止部分断裂进展为完全断裂[6]。ACL Study Group 的问卷中，选择保守的医生里 75% 不限制负重，59% 不用支具；判断能否回到运动时 87% 依据功能测试，40% 依据受伤后时间，33% 依据双侧松弛度差，26% 依据影像；以时间为依据者 56% 选择伤后 3 个月，22% 选 4–6 个月；功能测试中 87.8% 用功能表现测试，77% 看肌力，76% 看肿胀，52% 要求 Lachman 无痛[1]。

完全断裂非手术治疗的两项资料可以借用，但它们的人群是 KT-1000 双侧差 ≥3 mm 的完全断裂。特拉华的筛查方案在伤后约 4 周、消肿和活动度恢复之后进行，通过的四条标准是：膝功能整体评分 ≥60%、受伤后打软腿不超过 1 次、日常活动量表 ≥80%、6 米计时单腿跳达到健侧的 80%；93 例中 42% 通过，通过并选择非手术的 28 例中 22 例（79%）在该赛季回到伤前水平且没有打软腿，未通过者的结局没有随访[42]。奥斯陆和特拉华合作的 5 周渐进训练方案（10 次有监督训练：3–4 组 6–8 次的最大努力力量训练、单腿跳类增强式训练、平衡训练和 10 次扰动训练）在 100 例伤后 90 天内的完全断裂中使患侧股四头肌绝对力矩提高 8.2%–11.1%、跳跃 5.5%–9.5%，主观 IKDC 从 69.7 升到 77.2，不良事件 4/98（约 4.1%，原文写作 3.9%）都是增强式训练后的肿胀和疼痛，训练期间没有人打软腿，另有 1 人在训练结束后的交叉跳测试中打软腿[43]。Panther 共识（23 位专家投票，以一般前交叉韧带损伤的证据为主）的框架对部分断裂同样适用：先经过一段渐进康复改善损害再决定手术与否（100% 同意）；康复后在期望活动中仍不稳者转手术（100%）；想回到跳跃、切入、轴转运动的人首选手术，只做直线运动的人非手术可接受（均 100%）；共识把 Fayard 的 39% 进展率和半数半月板损伤作为“康复后仍不稳应转手术”这条声明的支持证据，但没有对部分断裂单独表决[44]。

4.2 复查节点与改变判断的信号

Sonnery-Cottet 和 Colombet 的流程图把 Lachman 阳性但终点明确、MRI 有韧带损伤征象的患者分为三组：双侧松弛度差小于 4 mm 且轴移阴性者保守治疗，每 3 个月复查查体和松弛度；松弛度差小于 4 mm 但轴移阳性者，年龄很小、半月板损伤广泛或运动需求高的进入手术，其余先保守并复查；松弛度差大于 4 mm 且从事高风险职业或轴转运动者手术，术式依镜下所见选择；保守治疗中一旦松弛度差大于 4 mm 和/或轴移转阳，转手术[7]。

【核对提示】 这篇综述的正文与流程图不一致：正文把第二组写成“松弛度差小于 4 mm，伴或不伴交锁”，并说第二、三组都手术；流程图（Fig. 10）却给第二组保留了先保守的分支。本章按流程图转述，因为它与作者自己的“每 3 个月复查”方案能够衔接[7]。

这个流程的价值不在具体的 4 mm，而在于它规定了复查什么、多久复查、什么结果触发改变。Noyes 的建议更长：活动型患者伤后 5 年内每 6 个月复查一次，因为再受伤多在两年以后[2]。

作者观点与实践做法：可以先不做的是 Lachman 有终点、轴移阴性或只是轻微滑移、伤后没有再打软腿、平时不做轴转对抗运动的人；想回去打球但愿意先练三个月再复查的人也可以先等。三个月复查看四件事：不疼、不反复肿；活动度正常；Lachman 和轴移没有变差；患腿力量、单腿跳和减速变向测试过关。三个月只是开始评估的时间，测不过就继续练。中间再扭一次、再软一次，不等三个月，马上复诊。以下任何一条出现，都要提前复查、重新评估方案。前三条说明残束已经撑不住，还想打球的人多数该重建：轴移由阴转阳；同一仪器同样条件下松弛度差明显增加；练满三个月仍因不稳回不到想去的运动。第四条是新出现的半月板症状：它要求尽快查清半月板和残束的状态，本身不证明残束已经失效，哥本哈根队列里就有新发半月板损伤而镜下前交叉韧带没有再撕裂的膝[40]。

最可能改变判断的一项新增资料，在门诊是麻醉下检查加仪器测量，在手术室是探钩下的残束张力。MRI 复查能回答的是半月板和软骨，回答不了残束功能。

5 手术之一：保留残束的选择性单束重建

5.1 为什么保留、什么时候保留

保留残束的理由有四条：残余纤维在移植物愈合的早期分担负荷、残余组织的血供和滑膜有利于移植物整合、残束中的机械感受器可能保留本体感觉、完整束是隧道定位的参照[4][12][45]。这些理由在生物学上合理，但法国关节镜学会 2010 年自己写明，缺少比较“保留有效残束”与“保留无效残束”的研究，这些理论优势能否变成更好的临床结果没有证据[4]。

术中决定保留的条件是一致的：另一束的胫骨端和股骨端都在解剖止点内，走向正常，探钩下有张力；残束松弛、瘢痕化、愈合到后交叉韧带上形成假连续，或者遮挡股骨止点影响隧道定位，就清除后做标准重建[4][7][12]。各中心把这条要求量化的方式不同：广岛要求残束连接股骨与胫骨而不是后交叉韧带、直径超过正常的三分之一[30][46]；首尔要求残束在解剖位桥接股胫、厚度超过一束的 50%、探钩牵拉松弛小于 5 mm[27]；Pujol 的随机研究把“镜下见到止点完好的后外侧束”作为最终纳入条件，术前怀疑但镜下不符合者一律排除[47]。

5.2 结果

表 3 保留残束的选择性单束重建：主要研究

研究	设计与人群	N	随访	松弛度	功能	并发症与失败
法国关节镜学会 2012[35]	11 中心回顾；前内侧束重建、保留后外侧束；术前轴移阳性或明显 41%；10 例 II 级以上软骨损伤	168	26 个月	5.5→1.1 mm	IKDC 63.7→90.5；客观 A/B 92%	cyclops 松解 9 例；失效 5 例（3%）；残余疼痛 13%
Pujol 2012[47]	多中心随机；选择性前内侧束重建对标准单束重建	29 对 25	1 年	1.24 对 1.87 mm（P = 0.03）	IKDC 86.2 对 85.7；Lysholm 90.9 对 91.8	cyclops 松解 1 例；效能 <80%
Demirağ 2012[48]	单中心随机（术中随机）；镜下残束桥接股胫、完整度超过一半，后外侧束断裂而前内侧束完整；保残束加强对清除残束的经胫骨单束重建	20 对 20	24.3 个月	未做仪器测量；末次 Lachman、轴移无差别	IKDC、Lysholm 改善幅度无差别（术后均约 86）	cyclops 1 例（加强组）；1 级关节纤维化各 7 例；胫骨隧道扩大加强组更少；受伤到手术 2.3 对 8 个月
Sonnery-Cottet 2010[49]	单术者系列，256 例中 14% 后外侧束在 figure-of-4 位张力良好	36（33 例评估）	24 个月	4.8→0.8 mm	客观 IKDC A 73%、B 24%	cyclops 松解 2 例（均 8 mm 移植物、大残束）；外伤性断裂 1 例；疑“错束”1 例
Adachi 2000[50]	非随机对照；慢性 ACL 功能不全伴桥接残束（直径 1/3–1/2），Lachman 100% 阳性；加强组 9 例合并内侧副韧带损伤	40 对 40	3.2 年	5.3→0.7 mm 对 6.0→1.8 mm（P < 0.05）	Lysholm 94.8 对 93.8；位置觉误差 0.7° 对 1.7°	57 例只分析 40 例；位置觉无术前值
Ochi 2009[51]	病例系列，单束部分断裂与交叉愈合残束混合	45	2.9 年	KT-2000 3.4→0.5 mm	Lysholm 中位 75→100	未报告失败
Nakamae 2014[46]	非随机三组，均做二次关节镜；加强组术前松弛更低（3.6 对 5.2/5.4 mm）	73 对 82 双束、61 单束	29 个月	0.4 对 0.9 对 1.3 mm（对单束 P = 0.013）	Lysholm、轴移无差别；滑膜覆盖良好 82% 对 61%/62%	再伤者已在分析前排除
Buda 2006[52]	病例系列，Lachman ≤1+、轴移 ≤trace、镜下一束健康	47	5 年	KT-2000 0–3 mm 41/47	IKDC 良/优 95.7%；Tegner 6.8→6.1	无再断裂；再手术 4 例（取钉 2、外侧松解 1、半月板 1）
Serrano-Fernandez 2010[53]	病例系列，over-the-top 半腱肌；含 1 例合并内侧副韧带损伤	24	中位 6.2 年	KT-1000 差 ≤2 mm	IKDC A 16、B 6；Tegner 7→6	无再断裂；腓神经麻痹 1 例（恢复）
Yoon 2009[27]	回顾三组；术前 Lachman ≥2 级 85%–88%，作者自认非纯部分断裂	40 前内侧束加强、42 后外侧束加强对 82 重建	2 年	2.24、2.15 对 1.87 mm（无差别）	IKDC A 60%、52% 对 61%	未报告失败
Sonnery-Cottet 2013[54]	单术者系列，孤立后外侧束重建、保留前内侧束残束；术前轴移全部阳性	39（35 例 MRI）	24.2 个月	Rolimeter 5→1.5 mm	主观 IKDC 43.5→89.9；客观 A 34、B 5	1 例术后 18 个月外伤性移植物断裂被排除在分析外；MRI 无 cyclops

法国关节镜学会 2012 年的多中心回顾是最大的系列：11 家中心 2006–2010 年 168 例前内侧束重建、保留后外侧束，年龄 30 岁（14–58 岁），受伤到手术 3 个月（0–68 个月），随访 26 个月（12–59 个月）。术前 83% 有不稳、48% 有疼痛，Lachman 阳性伴延迟明确终点 66%，轴移滑移 40%、阳性 30%、明显 11%、阴性 19%，平均松弛度差 5.7 mm（关节测量仪）或 5.3 mm（Telos）。术后主观 IKDC 从 63.7 升到 90.5，Lysholm 从 80 升到 95.5，客观 IKDC A 或 B 级 92%，松弛度差从 5.5 mm 降到 1.1 mm（P < 0.00001），术后轴移滑移 4 例、阳性 1 例。代价是：13% 残余疼痛，与术后伸直受限相关；9 例因 cyclops 综合征再次关节镜松解，与移植物类型相关，多见于用了正常粗细髌腱的病例；5 例（3%）移植物失效[35]。作者据此强调移植物直径要比常规重建小，避免髁间窝内组织过多[35]。这项研究没有对照组，也没有评估保留下来的后外侧束在术后是否真的有功能；术前 41% 的膝轴移已经阳性或明显，镜下还发现 10 例 II 级以上软骨损伤（8 例未处理、1 例钻孔、1 例骨软骨移植），这不是查体稳定的单纯部分断裂人群[35]。

同一学会的多中心随机研究：54 例术前 Lachman 终点延迟但明确、MRI 符合部分断裂、镜下证实后外侧束止点完好的患者，随机分为选择性前内侧束重建保留后外侧束（29 例）和标准单束解剖重建（25 例），随访 1 年。主观 IKDC 从 55.8 和 56.8 升到 86.2 和 85.7，Lysholm 从 69.9 和 71.1 升到 90.9 和 91.8，均无差别；Rolimeter 松弛度差从 5.0 和 5.1 mm 降到 1.24 和 1.87 mm（P = 0.03）；IKDC A 或 B 级 89.6% 对 84%，轴移阴性 82.8% 对 72%，均无差别；选择性组 1 例因 cyclops 在 3 个月时松解。作者写明样本量使效能不足 80%，随访只有 1 年，约 1 mm 的差异是否有远期意义难以预测[47]。Jenny 的评论指出 Rolimeter 以 1 mm 分度，读数不确定性 0.5 mm，加上操作变异，组间 0.6–0.7 mm 的差异落在测量误差范围之内[36]；Pujol 的回应是，测量误差在盲态随机下同样进入两组的方差，不能凭仪器的单次误差否定组间的统计学差异，而 0.7 mm 能否被患者察觉、有没有临床意义是另一个问题[55]。作者的看法是两边都对：差异在统计上成立，它的临床意义和长期意义仍未确定。

【核对提示】 两处与原文有关的出入要交代。第一，这项随机研究的预纳入条件写“轴移阴性”，但入组时的基线表显示轴移阴性者只有 6/54（11%），61% 为滑移、26% 为阳性，原文没有解释这一不一致[47]。第二，Sonnery-Cottet 和 Colombet 2016 年的综述转述这项研究时把两组人数写反（写成切除组 29、保留组 25，原文是保留组 29、标准重建组 25），并提到至少 2 年随访时松弛度差 1.6 mm 对 1.1 mm 已无统计学差别；这个 2 年结果只见于综述的转述，本章未见正式的随访论文[7]。

第二项随机研究来自土耳其 Bursa 的单中心：40 例（36 男 4 女，平均 30 岁）术前查体和 MRI 怀疑部分断裂、镜下证实残束桥接股胫且完整度超过一半（断裂部分为后外侧束、完整部分为前内侧束）的患者，在术中随机分为保留残束的加强重建和清除残束的经胫骨单束重建各 20 例，均用腘绳肌腱，平均随访 24.3 个月（21–28 个月）。两组 IKDC 和 Lysholm 的改善幅度、末次 Lachman 和轴移、活动度、满意度都没有差别；加强组 1 例 cyclops 需要二次关节镜切除，两组各 7 例 1 级关节纤维化；胫骨隧道扩大加强组明显更少（P = 0.001），股骨侧差别较小（P = 0.03）。这项研究没有仪器测量，方法写明排除了有旋转不稳者，但其表格仍列出术前轴移 2 级和 3 级的病例，两组从受伤到手术的时间相差很大（加强组 2.3 个月、标准组 8 个月），样本量按 80% 效能设定但没有写明针对哪个结局[48]。它补充的是“主观评分没有差别”这一点，没有回答保留残束是否更稳。

【核对提示】 这篇论文的结果段写加强组胫骨隧道“只扩大 18 mm”，按其 Table II（7.50→7.68 mm）应为 0.18 mm，属排印错误；Table I 的组别表头在 PDF 中缺失，本章因此不引用该表的分组数字[48]。

同一团队更早的 36 例前内侧束重建系列来自 256 例连续重建中 figure-of-4 位后外侧束张力良好的 14%，平均随访 24 个月，Rolimeter 从 4.8 mm 降到 0.8 mm，客观 IKDC A 级 73%、B 级 24%，2 例因持续伸直受限在术后 4 和 13 个月松解，两例都用了 8 mm 移植物且术中残束较大；另有 1 例术后 2 年轴移明显阳性而松弛度差只有 1 mm，作者推测术前把残留纤维误判为后外侧束，提醒术者避免“重建错束”[49]。术前这组人 61% 轴移明显阳性，同样不是查体稳定的人群[49]。

广岛系列是最早报告加强重建优于标准重建的资料，但它的人群需要说清楚。Adachi 2000 年的加强术指征是慢性前交叉韧带功能不全伴桥接股骨与胫骨的残束、直径为正常的三分之一到二分之一、股骨附着点略靠前，术前 Lachman 全部阳性、轴移 93.3% 阳性；40 例加强对 40 例同期标准重建，KT-2000 双侧差从 5.3 ± 2.6 mm 降到 0.7 ± 1.8 mm，标准重建组从 6.0 ± 2.4 mm 降到 1.8 ± 2.1 mm，关节位置觉误差 0.7° 对 1.7°（均 P < 0.05），Lysholm 无差别；57 例中只有 40 例进入分析，位置觉没有术前值[50]。Ochi 2009 年的 45 例（37 例前内侧束重建、8 例后外侧束重建）把单束部分断裂与“交叉愈合”的残束混在一起，KT-2000 从 3.4 mm 降到 0.5 mm，位置觉误差从 1.6° 降到 0.3°，Lysholm 中位 75 升到 100，没有对照，没有报告失败[51]。Nakamae 2014 年的三组比较全部做了二次关节镜：加强组 73 例术后 KT-2000 0.4 mm，解剖双束 0.9 mm，解剖单束 1.3 mm（对单束 P = 0.013，对双束无差别），轴移和 Lysholm 无差别，移植物滑膜覆盖良好者 82% 对 61% 和 62%；但加强组术前松弛度 3.6 mm 明显低于另两组的 5.2 和 5.4 mm，再伤者在分析前已被排除，作者自己承认术前更稳的膝术后更稳并不意外[46]。

意大利和西班牙的系列人群最接近查体稳定的典型定义。Rizzoli 的 47 例慢性部分断裂（Lachman 0 或 1+、轴移阴性或仅 trace、镜下一束健康，8–12 周康复后不能恢复运动）用保留胫骨止点的半腱肌股薄肌经 over-the-top 加强，5 年时没有再断裂，IKDC A 31、B 14、C 2，Tegner 从 6.8 降到 6.1，KT-2000 30 磅双侧差 0–3 mm 者 41/47，再手术 4 例（取钉 2、髌骨外侧松解 1、半月板 1）[52]；同一团队另一组 28 例的 MRI 随访显示 79% 的膝仍能辨认出保留的残束，移植物连续和信号正常与临床结果相关[56]。Malaga 的 24 例中位随访 6.2 年，没有再断裂，IKDC A 16、B 6，Tegner 从 7 降到 6，15 例回到原运动水平[53]。这些系列没有对照，术前也没有仪器数值。

有对照的反面资料来自韩国的三组比较，以及后来的几篇系统综述。首尔的 164 例三组比较中，前内侧束加强 40 例、后外侧束加强 42 例与标准重建 82 例术后 KT-1000 分别为 2.24、2.15 和 1.87 mm，IKDC 和轴移都没有差别；作者自己写明纳入者术前 Lachman ≥2 级占 85%–88%，保留的残束并不是完整的一束，“纯粹的部分断裂很少见”[27]。2014 年的系统综述只纳入有标准重建对照的 13 项研究（其中 6 项为部分断裂的选择性单束重建，6 项为完全断裂的残端保留或张力化，1 项未说明）：残束保留组在 KT-1000/2000 松弛度上有优势的只有 2/9 项，Lachman 1/8，轴移 0/8，客观 IKDC 0/5；纳入研究没有发现 cyclops 或活动度丢失显著增加，但这不等于证实风险不增加；评估隧道扩大的两项研究都显示保残组的胫骨隧道扩大更少，其中 Zhang 的随机研究是完全断裂的残端保留（邻近人群），24 个月时胫骨隧道直径 12.9 对 13.9 mm、扩大 25.7% 对 34.0%，功能评分和 KT-1000 没有差别[57]；结论是不建议常规使用，应限于临床试验[58]。另一篇 2014 年的系统综述纳入 10 项部分断裂的手术研究，其中包括缝合修复联合骨髓刺激（Gobbi 2009）、热皱缩和一项诊断性识别系列，并非全是选择性加强术；只有 2 项（Adachi、Yoon）与标准重建对照，方法学评分平均 60 多分，结论是证据太弱、加强术要求高，不建议常规用于临床[59]。Sonnery-Cottet 和 Colombet 2016 年的文献回顾把当时的 17 项研究和 3 项 Meta 分析放在一起：共 805 例部分重建，只有 5 项有切除残束做标准重建的对照组，只有 2 项超过 50 例；其中孤立后外侧束重建 145 例（综述写 20%，按 805 例实算约 18%），综述只找到一篇专门报告这一术式的系列，即里昂的 39 例临床和 MRI 随访：741 例连续重建中 44 例（6%）做了孤立后外侧束重建，排除 4 例对侧膝韧带手术和 1 例术后 18 个月外伤性移植物断裂后，39 例随访 24.2 个月，主观 IKDC 从 43.5 升到 89.9，客观 IKDC A 级 34 例、B 级 5 例，Rolimeter 双侧差从 5 mm 降到 1.5 mm；35 例 MRI 移植物全部连续、没有 cyclops。这组人术前 Lachman 和轴移全部阳性，作者自己写明其中轴移 2–3 级的 5 例从临床看不能算部分断裂[54]。5 项对照研究中只有 1 项显示松弛度显著低于常规重建，其余评分都没有差别；并发症方面，cyclops 伴伸直受限在最大的系列中为 9/168（5.3%），与粗大移植物尤其是髌腱相关；再断裂率在最大的系列中为 3%[7]。

5.3 技术上的代价

残束会遮住股骨止点。Siebold 和 Fu 指出前内侧束的股骨止点在屈膝 90° 时藏在后外侧束后方，解剖定位常需经低位前内侧入路在屈膝 130° 钻孔；后外侧束的胫骨隧道在前内侧束止点后方，钻孔更难[12]。广岛的作者写明，保留的残束遮住胫骨足印，把克氏针打到想要的位置需要关节镜经验[30][51]。Sonnery-Cottet 和 Colombet 选择由外向内钻股骨隧道，理由是屈膝 90° 视野好、钻头不经过髁间窝、对残束的清理最少；移植物只用半腱肌折叠三或四股，直径不超过 8 mm，以免髁间窝内纤维组织过多引起 cyclops[7]。这些是术式细节，放在这里只为说明一件事：保留残束的手术比标准重建更依赖术者对止点解剖的熟悉程度，而且有把残留纤维误认为完整束、重建错束的风险[49]。

作者观点与实践做法：选择性重建的价值是在合适的病例里把原有组织留下来，术后松弛度和功能评分可以预期与标准重建相当；它远期是否优于标准解剖重建，目前没有答案。适合的病例是镜下另一束止点完整、探钩下有张力的膝；残束松弛或已瘢痕化的膝，不必为了“保留”而保留。移植物按残束留下的空间选，不按常规重建的粗细选。

6 手术之二：初次修复

初次修复是把断端缝回止点，不取腱。它在部分断裂中的位置需要先划清证据人群。

本章纳入的直接针对部分断裂的修复资料来自两条研究线。第一条是解放军总医院 Liao 和 Zhang 2020 年报告的滑轮技术修复，2014–2016 年 183 例手术治疗的前交叉韧带损伤中，23 例（13%）为近端部分断裂且残端组织质量好（只有轻度间质撕裂、能持线），全部修复；21 例随访平均 36 个月（25–49 个月），2 例失访。纳入者术前都有临床不稳（前抽屉和/或 Lachman 异常），13/21 术前前抽屉阳性、8/21 Lachman 阳性；年龄 32 岁（17–56 岁），16 男 5 女，受伤到手术 24 天（10–87 天），受伤机制 17 例运动（含军事训练）、3 例交通事故、1 例跌倒；原文没有报告军人人数，并明确描述了一名 56 岁的非军人女性。末次随访 20 例前抽屉和 Lachman 阴性，1 例前抽屉 1+；Lysholm 从 71 ± 9 升到 94 ± 6，主观 IKDC 从 64 ± 10 升到 86 ± 11，Tegner 6.3 对 6.1 无差别；1 例 20 岁士兵术后 1 个月自行去除支具回到军事训练，2 个月时在障碍赛中再断裂。作者列出的局限包括无对照、评估者和患者都不设盲、稳定性只用手法检查没有 KT-1000、随访短，并明确写道在与重建直接比较之前不应推广[60]。

第二条研究线来自意大利米兰的 Gobbi 团队，思路不同：把撕裂的纤维用可吸收线缝回残余韧带，再在股骨止点做微骨折式的骨髓刺激；两束都只是拉长而未断的 III 型损伤，按方法部分只做骨髓刺激、不缝合（附录的逐人表却把其中 1 例登记为缝合加骨髓刺激，主文与附录的记录不一致）。2009 年报告的是这条线的早期结果：99 例急性前交叉韧带损伤中 26 名 14–40 岁（入选标准写 40 岁以下，表中有 1 例 40 岁）、伤后 4 周内手术、镜下证实近端不完全撕裂的运动员（前内侧束部分撕裂 14、后外侧束部分撕裂 2、两束部分撕裂 10），随访 25.3 个月（17–38 个月），Rolimeter 双侧差从 3.5 mm 降到 1.3 mm，末次没有人达到 3 mm，主文报告轴移阴性 23 例、阳性 2 例、滑移 1 例（附录登记为阴性 23、阳性 3），客观 IKDC A 级 23/26；5 例（19%）没有回到伤前运动级别[61]。2018 年的长期报告把同一条线扩大到 2004–2012 年的 50 例部分断裂伴症状性不稳（包含 2009 年队列的一部分，两篇的人数不能相加），全部在伤后 4 周内手术，平均随访 10.2 年（5.3–14.3 年）：6 例失访，44 例可追踪，其中 12 例（27%）因继发性前交叉韧带功能不全接受了重建（11 例有明确的再受伤，1 例没有外伤），Kaplan-Meier 生存率 5 年 80.2%、10 年 72.7%；43 例有评分者末次主观 IKDC 平均 90.4、Lysholm 96.2，这个均值包含失效者重建前最近一次的评分，不是未失效者单独的结果；继发失效者手术时更年轻（23.6 对 31.7 岁），术后约 2 年时的双侧差更大（3.4 对 0.9 mm）[62]。这条线的术式与 Liao 的滑轮锚钉不同，不能合成同一种治疗的效果估计；两篇都是单一术者的无对照系列，Papalia 的综述把 2009 年的报告列为部分断裂手术研究中唯一的修复系列[59]。

2024 年的中国专家共识在推荐意见 8 中写道：运动员、军人等高运动需求群体的部分损伤可采取初次修复，理由是这一群体的部分损伤往往伴有残端血供受损、可能进展为完全撕裂、保守治疗效果通常不理想；对完全撕裂采用初次修复则持谨慎态度（赞同率 92.7%）[63]。共识引用的支持资料就是上述 23 例系列[63]。

【核对提示】 共识转述这项研究时有三处与原文不符：它写“23 例军人”，原文没有报告军人人数并明确包含非军人；它写“IKDC 评分由（71±9）分提升为（94±6）分”，这两个数字在原文是 Lysholm 评分，原文的 IKDC 是 64±10 升到 86±11；它没有交代 23 例中 2 例失访、21 例完成随访。本章按原文改正。本知识库已发表的公众号稿 B03 v5 沿用了共识的写法，该稿不出新版，勘误记录已附于该版本的档案和数据库说明区[60][63]。

共识其余意见对部分断裂同样适用：MRI 初步评估部位、关节镜最终判断残端质量（意见 4，100%）；优先近端损伤（意见 5，96.4%）；急性期伤后 3 周内可修复、非急性期有争议（意见 6，92.7%）；带线锚钉修复、内支撑增强、桥接增强三种术式的中短期疗效与重建相近，年轻、超重、合并半月板软骨损伤、高活动需求者优先带机械增强的内支撑（意见 9，90.9%）；共识自己写明这些研究样本小、随访短，最佳术式没有明确推荐[63]。

修复的其余资料来自完全断裂，多为近端撕裂，是邻近人群；各研究的断裂部位、骨骺状态和手术时间并不一致，下面逐项写明。修复的适应证本身就把它限定在这里：HSS 的算法要求远端残端长度至少为韧带的 90%、组织质量好才做修复，而且作者明确写道部分断裂的膝通常是稳定的，选择性单束加强的目的是预防完全断裂，与不稳的完全断裂做修复或重建是两回事[64]；他们首批 11 例近端撕脱修复来自 2008–2012 年 190 例前交叉韧带手术中的 5.7%，受伤到手术平均 39 天（10–93 天），平均随访 41 个月，失效 1 例，KT-1000 可测的 8 例中 7 例小于 3 mm[65]。柏林的前瞻非随机对照在 420 例手术中只找到 41 例符合条件的近端撕脱，锚钉修复 20 例对单束重建 20 例，28 个月时 KT-1000 1.95 对 1.15 mm、IKDC 无差别，但修复组失败 3/20（15%）、重建组 0/20，再手术 20% 对 0%[66]。荷兰的随机试验（18–30 岁、Tegner 5–10、能在伤后 3 周内手术的急性完全断裂；纳入不按断裂部位筛选，修复组 24 例中近端 20、中段 3、远端 1；实际手术时间修复组中位 13 天、重建组 47 天）比较动态增强缝合修复与半腱肌全内重建：2 年时主观 IKDC 中位 95.4 对 94.3，判定非劣效，再断裂 2/23 对 4/21，非翻修再手术 5 对 3[67]；5 年时 IKDC 90.2 对 96.6，修复组置信区间下限 75.9 落到非劣效界值 86.6 之外、上限又超过重建组中位数，作者的结论变成“不确定”，临床失败 5/24 对 6/22，前交叉韧带翻修以外的再手术 9/24 对 4/20（两类结局不能相加），并提醒对年轻活跃患者应谨慎[68]。13 项研究 1101 例的系统综述报告近端撕裂修复约 2 年的失败率，按作者 2020 年发表的正式勘误，为非增强 10/74（13.5%）、静态增强 4/69（5.8%）、动态增强 106/958（11.1%）；动态增强的再手术 10%、取出内固定 29%；证据等级 IV，作者的题名就是结论：看起来安全，但需要更高等级的证据[69][70]。

【核对提示】 这篇综述的原文摘要写 9/74（10%）和 6/69（7%），正文和表写 9% 和 6%，本章第一版曾按正文取值。作者随后发表正式勘误，说明剔除原先纳入的会议摘要后失败人数和比例没有正确更新，更正为 10/74、4/69 和 106/958；这份勘误 2020 年 9 月在线发表、2022 年编入卷期，与 2019 年只改方法学评分表的第一次更正不是同一份。本章按勘误取值[69][70]。

桥接增强修复的随机试验人群是 13–35 岁（中位 17 岁）、骨骺已闭合、伤后 45 天内的急性中段完全断裂，不能用来支持骨骺未闭者的修复：2 年时 IKDC 88.9 对 84.8、KT-1000 1.61 对 1.77 mm 均达非劣效，腘绳肌肌力指数 98.2% 对 63.2%，同侧再次前交叉韧带手术 9/64（14.1%）对 2/35（5.7%）[71]。

青少年修复失效的信号也来自完全断裂人群。Gagliardi 2019 年比较 7–18 岁患者中 22 例缝线增强修复与 157 例股四头肌腱重建，修复组的纳入条件是股骨止点近端撕脱（Sherman I 型）、组织健康能持线、长度足以无间隙回到止点；修复组更年轻（13.9 对 15.7 岁）、骨骺未闭比例更高（68.2% 对 42.0%）。术后 3 年内的累积失效率修复组 48.8%（95% CI 28.9%–73.1%），重建组 4.7%（95% CI 2.1%–10.3%），校正年龄、性别、体质指数和受伤到手术时间后的风险比 10.66（结果部分 95% CI 3.45–32.92，摘要写作 3.41–32.92）；该研究没有检出手术年龄与失效的独立关联（P = .16）；未失效者的 IKDC、Lysholm、活动度和重返运动没有差别[72]。这项研究是单术者的非随机队列，修复组只有 22 例；它说明的是青少年近端完全断裂修复的早期失效风险，不能直接换算成部分断裂修复的失效率，但在决定给一个骨骺未闭的运动少年做部分断裂修复时，它是最应该放在桌面上的一项资料。

【核对提示】 中国共识转述这项研究时写“失效率为 48.8%，是重建组 4.7% 的 10.66 倍”，并据此写“年龄越小，失效风险越高”。原文的 10.66 是校正了性别、年龄、体质指数和受伤到手术时间之后的风险比，不是两个百分比的比值（48.8 除以 4.7 约为 10.4）；原文没有检出年龄与失效的关联（P = .16），不支持“年龄越小风险越高”的说法。本章按原文表述[63][72]。

共识引用的另两组资料方向一致：22 岁以下修复失效率 37%，22–35 岁 4.2%，35 岁以上 3.2%；46 例军人修复失效 26.1%，需参加竞技运动者失效风险更高（OR = 7，P = 0.015）[63]。

作者观点与实践做法：部分断裂做修复的合理情形是近端撕裂、残端质量好、伤后时间短、患者需求高而又不愿接受取腱和骨隧道；做之前要让患者知道，这条路的直接证据只是两条单中心的无对照研究线，随访最长的一条在十年时约四分之一因继发不稳接受了重建，失效后的退路是初次重建而不是翻修。对骨骺未闭的青少年，修复失效率高的信号足够强，作者不把修复作为部分断裂的常规选项。

7 特殊人群

7.1 骨骺未闭的儿童和青少年

儿童部分断裂的比例不低：Kocher 引用的儿科系列中，中段前交叉韧带损伤的 22%–53% 是部分断裂，他自己的 45 例中 96% 为近端撕裂[16]。决策依据仍是 Kocher 的三条：断裂比例、束别、麻醉下轴移分级，加上骨龄；要记住这 45 例中只有 27 例骨骺未闭，31% 的重建率来自骨骺状态混合的队列。骨龄 14 岁及以下、查体正常或接近正常者可以先不重建，理由是这一群体需要重建的比例相对低；15–17 岁、断裂超过 50%、后外侧束为主者进展和功能差的风险高[16]。要提醒的是，这个队列的“先不重建”方案包括 6 周铰链支具限制终末伸直、6–8 周点地负重、3 个月后戴功能支具回到运动，与今天的做法不同[16]。中国共识对骨骺未闭者近端损伤修复的态度是“疗效尚存争议”，建议综合生长发育、韧带状况、依从性和意愿决定保守、修复或重建（意见 7，98.2%）[63]。

7.2 高需求的运动员和军人

这一群体是进展风险最高的人群，也是最愿意接受手术的人群。里昂队列中回到轴转对抗运动者进展的比值比 6.29[18]；Noyes 的 32 例中 24 例每周运动 4–7 天，再受伤发生在 I 级运动 33%、II 级 39%[2]；哥本哈根队列接受活动分级评估的 34 例中，继续切入运动的人从 27 例降到 8 例，作者的原话是“切入和轴转运动可以恢复，代价是膝关节稳定性”[40]。Sonnery-Cottet 和 Colombet 把“从事高风险职业或轴转运动且松弛度差大于 4 mm”直接列为手术组[7]。共识所称的军人修复资料见第 6 节，原文并未报告军人人数。作者的看法是：对这一群体，等待的代价是再受伤时的半月板损伤，等待的收益是避免一部分人做不必要的手术；把 Fayard 的数字告诉患者，让他们参与选择，比任何一条规则都更合适。

8 把可能性排出来

面对一个 MRI 报告“部分撕裂”的膝，作者按下面的顺序排列可能性（表 4）。

表 4 哪些表现使一种解释更值得考虑

情形	使它更值得考虑的表现	使它退后的表现	下一项最可能改变判断的资料
残束有功能，可以先练	Lachman 有终点；轴移阴性或滑移；同一仪器双侧差小；伤后没有再软过腿；不做轴转对抗运动；损伤不超过一半	轴移 ≥+2；Telos（15 kg）双侧差 >5 mm；已有打软腿	三个月后的轴移与同一仪器复测；任何一次打软腿
残束存在但功能不够	轴移阳性加 Telos（15 kg）双侧差 4–9 mm（Dejour 识别当下无功能残束的组合，不是进展预测值）；伤后已软过腿；≤20 岁且回到轴转对抗运动；镜下断裂超过一半或后外侧束为主	上述表现均无	麻醉下检查加应力位片或关节测量仪
残端愈合到后交叉韧带的假连续	MRI 上有连续纤维；查体像完全断裂；松弛度介于两者之间	探钩下有张力且止点在解剖位	探钩；这类残端一般不值得保留
孤立后外侧束断裂（少见）	前抽屉和 Lachman 接近正常；轴移阳性；只在变向时出问题；MRI 常读不出	前向不稳为主	figure-of-4 位探查；标准前外侧入路容易漏掉
伤后早期伸直受限（少见）	伤后数周；被动伸直受限；断裂束嵌入髁间窝顶	活动度正常	关节镜下清理嵌入的断裂束

第一种情形是残束有功能。这种膝先练，三个月复查；进展可以发生在第一年，也可以在两年以后的一次再受伤时才出现，所以复查要延续到回到运动之后。

第二种情形是残束存在但功能不够：轴移阳性加 Telos 15 kg 双侧差 4–9 mm 这一档（Dejour 用这个组合识别拟手术者当下有没有功能残束，它没有在随访中预测过完全断裂）、伤后已经软过腿、或者在里昂队列所示的高风险人群里（≤20 岁、轴转对抗运动）。前两条说明残束当下已经不够用，后两条来自进展的队列关联；等待的代价是半月板，还想打球的人多数该做，这是作者基于症状和运动需求的判断，不是哪项研究的直接结论。

第三种情形是残端愈合到后交叉韧带上的假连续：MRI 看起来有连续纤维，查体却像完全断裂，松弛度介于两者之间[4][13]。这种膝按完全断裂处理，镜下残端一般不值得保留。

第四种情形少见但确实发生：孤立后外侧束断裂。前抽屉和 Lachman 接近正常，轴移阳性，只在变向时出问题，MRI 常读不出来，从标准前外侧入路也容易漏掉，需要 figure-of-4 位探查[11][12][17]。它在手术人群中占 8.6%[17]，在 Malmö 队列里正是后外侧束损伤的膝出现了轴移阳性和不稳主诉[37]。

第五种情形也少见：伤后早期的伸直受限。断裂的束嵌在髁间窝顶，表现像 cyclops，Sonnery-Cottet 2009 年在伤后数周内手术的 3 例中见到[17]。

哪一项新增资料最可能改变判断，取决于当前卡在哪一步。查体和 MRI 矛盾时，是麻醉下检查加应力位片或关节测量仪；保守治疗中间出现再受伤，是复查轴移和同一仪器的松弛度；决定手术但术式未定时，是探钩下的残束张力，这一步只能在关节镜下完成，术前不必为它专门做关节镜。

9 证据说明

本章的定量资料以 Codex 核对过的 67 篇全文为基线，修订时追加 7 篇（另一项随机研究、正式勘误、作者回应、Gobbi 两篇、孤立后外侧束重建系列，以及为核对 Hu 综述转录而追溯的 Zhang 2014），正文引用 72 条；其中自然史资料以 Noyes 1989、Bak 1997、Messner 1999、Kocher 2002、Fayard 2019 五项队列和法国关节镜学会 2012 年系统综述为主，诊断资料以 Dejour 2013 的 300 例、Panisset 2012 的 177 例和安特卫普的两项 MRI 研究为主，手术资料以法国关节镜学会 2012 年 168 例回顾和 54 例随机研究为主，并补入土耳其的 40 例随机研究。两项随机研究（Pujol 2012、Demirağ 2012）比较的都是部分断裂的两种重建，随访 1–2 年；没有任何一项随机研究比较过部分断裂的保守治疗与手术。进展比例的分母来自不同定义的人群，进展的判定有的用镜下、有的用轴移和 KT-1000、有的用 MRI，本章没有合并这些数字。所有比值比和百分比都是观察性关联。诊断阈值多数来自已决定手术的人群；含保守治疗者的队列（巴黎的 42 例部分断裂中 30 例非手术）把松弛度用作纳入判定，存在循环论证，没有独立验证。长期骨关节炎资料在部分断裂人群中只有 Linköping 的 21 例（全部合并其他损伤）[41]和法国关节镜学会引用的 8 年 15% 退变[4]。后外侧束断裂的专门资料很少：一个 15 例的镜下识别系列[17]和一个 39 例的孤立后外侧束重建系列[54]。里昂、Grenoble 和法国关节镜学会的多项研究出自同一学派，其中 Dejour 2013 与 Panisset 2012 的人群很可能重叠，本章不把它们当作互相独立的确证。生物制剂、韧带内注射等增强方法不在本章范围。

9.1 原文核对记录

本章引用的关键数字由写作者回到原文核对，Codex 又对其中的重点数字、全部题录和本表所列问题做了两轮独立复核；下表汇总核对中发现的原文内部不一致和他文转述错误，以及本章的处理。这样做的目的只有一个：读者引用本章数字时，知道它来自原文的哪一处，也知道哪些常被引用的说法其实与原文不符。

文献	原文或转述中的问题	本章处理
中国专家共识 2024 转述 Liao 2020[60][63]	把 Lysholm 71±9→94±6 写成 IKDC；写“23 例军人”，原文未报告军人人数且明确含非军人；未交代 2 例失访	按原文：Lysholm 71→94、IKDC 64→86、21 例完成随访；已发表的公众号 B03 v5 不出新版，勘误记录已附于该版本
中国专家共识 2024 转述 Gagliardi 2019[63][72]	把校正风险比 10.66 写成两个百分比的倍数；写“年龄越小失效风险越高”	按原文：校正风险比；该研究未检出年龄与失效的关联（P = .16）
Sonnery-Cottet 与 Colombet 2016 转述 Pujol 2012[7][47]	两组人数写反（写成切除组 29、保留组 25）；2 年结果只见于综述转述	按原文 29 对 25；2 年结果标为转述
Sonnery-Cottet 与 Colombet 2016[7]	正文的三组分类与流程图不一致：正文称第二、三组都手术，流程图给第二组保留先保守的分支	按流程图转述，并注明
Pujol 2012 系统综述[3]	正文合计 436 例，两表所列 12 项研究合计 386；功能不全平均值按表算不出 40.9%；回归运动范围 21%–60% 与表内 79%、100% 不符；转录 Buckley、Fruensgaard、Bak、Noyes 的数据与原文不符	汇总值标为综述报告值；表 2 以原始队列为准
Pujol 2012 随机研究[47]	预纳入条件写“轴移阴性”，基线表轴移阴性仅 6/54	记为原文未解释的不一致；数字按表
Noyes 1989[2]	Table I 的进展标记 11 例，正文 12 例	按正文 12/32；漏标对象推测为第 28 例（KT-1000 差 7.25 mm），未获作者确认
Fayard 2019[18]	Table 4 只有置信区间和 P 值、没有 OR 数值列；结果句称未进展组伤前 Tegner 更高，Table 3 为 7.0 对 7.9	OR 取正文；Tegner 取 Table 3
Papalia 2014[59]	Table 5 把 Buda 2006 与 Buda 2008 的结果互换；正文总数 634 与 Table 1 合计 594 相差 40（Adachi 的对照组未列入表）	不引用该表的 Buda 数据和总数
Hu 2014[58] 转录 Zhang 2014[57]	正文称 Lachman 显著优势见于 Adachi，Table 4 为 Naylor；Table 5 把 Zhang 两组 24 个月的胫骨隧道直径抄反（原文保残组 12.9±1.0 mm、清除组 13.9±1.3 mm），讨论的方向正确	只引用 Hu 的计数；隧道数字按 Zhang 原文
Gobbi 2009[61]	方法写 III 型损伤只做骨髓刺激、不缝合，附录逐人表却把第 16 例登记为缝合加骨髓刺激；入选标准写 40 岁以下，Table 1 第 15 例为 40 岁；术前 Rolimeter 双侧差正文一处写 3.7±1.0 mm，摘要和附录汇总为 3.5±0.7 mm；末次轴移主文 23/2/1，附录 23 阴性/3 阳性	术式写“骨髓刺激，伴或不伴缝合”；年龄写 14–40 岁；松弛度取 3.5 mm；轴移注明主文报告
Gobbi 2018[62]	Table 3 列出 12 例继发失效（I 型 9、II 型 1、III 型 2），Table 4 表头也写 n = 12，百分比却是 73%、9%、18%，与 9/12、1/12、2/12 不符（接近按 11 例计算，但原文未说明原因）；附表 A3 两种增强方式的 Marx 均值（10.5、10.0）都低于 A1 的总体均值 10.8，两表均值不相容，原文未说明原因	只引用 12/44 和总体评分，不引用分型百分比
Achtnich 2016[66]	20 例临床表、21 例入组与 MRI 18+3 的统计对象不清	按原文报告失败 3/20、再手术 20%
Hoogeslag 2022[68]	Table 3 恢复伤前 Tegner 一行的百分比（35.0%、39.1%）与脚注分母（23、20）不对应	不引用该行
Gagliardi 2019[72]	风险比的 95% 置信区间下限摘要 3.41、结果 3.45	按结果部分，注明差异
van der List 2020[69][70]	原文摘要与正文的失败率不一致；作者 2020 年发表正式勘误	按勘误 13.5%、5.8%、11.1%
Panisset 2012[15]	结果段把两台仪器同组的数字错作两组对比（7.4/5.3、4.0/2.6）	按 Table 2
Beldame 2012[20]	结果段写 89–200 N，方法、表和 ROC 说明为 89–250 N	按表 250 N
Robert 2009[19]	摘要对加载力表述不清：方法写 0–250 N，ROC 分析在 134 N	注明分析力值
Georgoulis 2001[34]	后交叉韧带粘附组摘要 15 例、结果 12 例；Table 1 共 16 行（12 加 4），总数 17 与 16 不符	按结果 12/12
Umans 1995[23]	摘要敏感度下限 0.40，Table 1 六次判读最低 0.35	两者并列
Eitzen 2010[43]	4/98 写作 3.9%（实为约 4.1%）	两者并列
Demirağ 2012[48]	结果段“18 mm”应为 0.18 mm；Table I 组别表头缺失	不引用该数值和分组数字
Sandberg 1987[37]	扫描件，本章数字由页面图像抄录	Codex 已按原件视觉复核通过

本版（v3）依据 Codex 2026-09-04 的两轮事实审核修订。第一轮补充核对的全文有三篇：Demirağ 2012 随机研究、van der List 2020 正式勘误、Pujol 2013 对 Jenny 的回应；第二轮取得并核对了 Gobbi 2009（含两份附录）、Gobbi 2018（含附表 A1–A4）、Sonnery-Cottet 2013 孤立后外侧束重建系列和 Hu 综述转引的 Zhang 2014 原文，正文中不再有只核到摘要的数字。

10 下一次更新的触发条件

以下任何一项出现时，本章需要复核：部分断裂保守治疗与手术的随机或前瞻对照研究；Pujol 2012 随机研究的中长期随访正式发表；部分断裂初次修复的对照研究；以 3 T 或更高场强、专用序列并以功能而非解剖为参考标准的 MRI 诊断研究；在保守治疗候选者中验证的仪器松弛度阈值；部分断裂的长期骨关节炎随访；部分断裂初次修复出现有对照的研究，或 Gobbi 研究线报告更长随访和失效分析。

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